利用鼻中隔粘骨膜复合瓣修复半侧鼻下部衬里缺损的临床研究(2)
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3 结果
本组患者8例，术后7例患者伤口I期愈合，腔镜检查，供区恢复良好，受区血运良好，鼻中隔无穿孔，鼻腔两侧通气良好，鼻内阀门角度正常。随访6～12个月，衬里修复效果良好，并发症仅感染1例(12.5%)，考虑复合组织瓣张力过大，软骨支架直接与鼻腔相通，且患者吸烟所致，处理方法为取出移植软骨支架，感染得到控制后，残留的衬里利用耳廓皮肤复合组织再次修复，愈合良好；其余像鼻中隔穿孔、鼻内阀门堵塞、衬里坏死、鼻前庭变形等并发症均未发生。典型病例治疗情况见图1～4。
4 讨论
4.1 鼻下部全层缺损在临床上非常普遍，梨状孔以下的鼻部软骨架构和皮肤、粘膜等软组织很容易因为各种病因导致缺损，而且由于结构精巧，重建复杂程度高。在临床实践中，全层缺损包括了软骨(或部分骨)、粘膜，但一些医师仅重点关注了皮肤的缺损，修复时未考虑衬里，留下粗糙的内层创面炎性愈合，致使外层皮瓣继发性收缩形成一块丑陋隆起的补丁外观。
在鼻下部全层缺损修复之前，笔者需要认真设计衬里的修复方案，确保手术方案是最有利于患者的选择，即要求最安全、最可靠、效果最佳。目前衬里修复有以下几种常用方法[2-6]：①游离皮肤复合组织移植物；②残留鼻部组织的推进或翻转皮瓣；③预置的前额皮瓣；④折叠的前额皮瓣；⑤局部的鼻唇沟皮瓣；⑥皮片或口腔黏膜游离移植；⑦游离皮瓣，如前臂游离皮瓣；⑧鼻腔内部黏膜软骨膜复合组织瓣。
Burget 和 Menick医师总结了衬里的修复原则[7-8]，包括：①衬里要有充足的血运，以支撑软骨支架；②需要足够柔软，以提供软骨支架塑造外形的条件；③要求足够薄，以防止鼻腔内部堵塞或鼻内阀门障碍引起通气不畅；④张力小，不易发生挛缩，以保持外层皮瓣术后的外形。
4.2 对侧鼻中隔黏膜软骨膜复合组织瓣修复衬里的方法由deQuervain医师在1902年提出[8]，他的方法是黏膜软骨膜连同鼻中隔软骨。Burget 医师和Menick医师将其改进，应用于衬里修复，发现术后效果令人满意，认为该复合组织瓣可以修复鼻侧壁外侧，侧壁中部，甚至整个梨状孔以下的侧壁范围。因为该组织瓣薄、柔软且血运好，可以一期植入雕刻好的鼻中隔软骨、耳廓软骨或自体肋软骨，形成一个精巧而有支架的复合组织，可达到接近正常的外鼻形态。
笔者先根据缺损衬里的面积设计该复合组织瓣的大小，需要利用可塑形的锡纸箔片先模拟。然后在缺损对侧的鼻中隔画出切取范围，超过2cm×2.5cm的宽度切取困难，因为太靠近鼻中隔背部和尾部，操作困难而且易损伤筛前动脉较大的分支，一旦出血较多，狭小空间将导致操作难以进行。鼻中隔软骨背部切口长约2cm，且一定要保留背部预留1.5cm左右宽的软骨作为鼻背部支撑，即常说的“L”鼻背软骨支架。同侧的黏膜软骨膜切口要高于软骨切口，以便复合组织瓣穿过时顺畅。
笔者采用的对侧鼻中隔黏膜软骨膜复合组织瓣，应用于鼻下部全层缺损的衬里修复手术中，充分利用鼻部自身临近组织，最接近鼻衬里原有的组织结构。对于同侧一切牙孔动脉穿支为蒂的复合组织瓣，笔者认为切取难度较大，同时蒂部需要很窄,旋转就会扭曲影响血运。而传统的前额皮瓣同时修复衬里往往需要预置或扩张器协助，但臃肿和术后挛缩很难避免，东方人的前额高度也有限。当然，对侧鼻中隔黏膜软骨膜复合组织瓣也有适应证：①该组织瓣虽然血运很好，但宽度有限，特别对于一些有吸烟史的患者，衬里如果张力大或不能完全覆盖，植入了软骨后，感染的可能性也较大[9]；②该瓣切取要一步到位，组织较薄脆，很容易撕裂破坏；③对侧的黏膜软骨膜也薄弱，不能破坏以免鼻中隔穿孔；④术后鼻腔内暂时渗血、结痂、通气轻微堵塞，不过可以在2周内恢复。
笔者认为本法符合“相似、就近组织修复”的重建原则。对鼻部创伤小，掌握该方法的适应证，确实有其明显的优势，能收到满意的手术效果，并且操作简单，是一种良好的衬里重建方法(病例示意图见图1～4)。
[参考文献]
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[3]李玉萍,姜浩,顾斌,等.鼻再造中衬里组织的修复方法[J]. 中华整形外科杂志,2007,23(6):483-486.
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[6]Park Stephen S ......
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